Anfrage Krankenversicherung


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Versicherungsnehmer
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Zivilstand:
Gewünschte Versicherungsdeckung:
1. Familienmitglied:
 
Vorname:
Geb.datum:
Geschlecht:
Bisherige Kasse:
Prämie:
CHF
Grunddeckung:
 
Modell:
Franchise:
Unfalldeckung:
1. Zusatzdeckung:
2. Zusatzdeckung:
2. Familienmitglied:
 
Vorname:
Geb.datum:
Geschlecht:
Bisherige Kasse:
Prämie:
CHF
Grunddeckung:
 
Modell:
Franchise:
Unfalldeckung:
1. Zusatzdeckung:
2. Zusatzdeckung:
3. Familienmitglied:
 
Vorname:
Geb.datum:
Geschlecht:
Bisherige Kasse:
Prämie:
CHF
Grunddeckung:
 
Modell:
Franchise:
Unfalldeckung:
1. Zusatzdeckung:
2. Zusatzdeckung:
4. Familienmitglied:
 
Vorname:
Geb.datum:
Geschlecht:
Bisherige Kasse:
Prämie:
CHF
Grunddeckung:
 
Modell:
Franchise:
Unfalldeckung:
1. Zusatzdeckung:
2. Zusatzdeckung:
5. Familienmitglied:
 
Vorname:
Geb.datum:
Geschlecht:
Bisherige Kasse:
Prämie:
CHF
Grunddeckung:
 
Modell:
Franchise:
Unfalldeckung:
1. Zusatzdeckung:
2. Zusatzdeckung:
6. Familienmitglied:
 
Vorname:
Geb.datum:
Geschlecht:
Bisherige Kasse:
Prämie:
CHF
Grunddeckung:
 
Modell:
Franchise:
Unfalldeckung:
1. Zusatzdeckung:
2. Zusatzdeckung:

Zusatzversicherungen
   
Für eine Offerte mit Zusatzversicherungen benötigen wir von Ihnen zusätzliche Angaben. Bitte markieren Sie in der nachfolgenden Tabelle, welche Leistungen der Zusatzversicherungen für Sie wichtig sind.
     
 
Sehr
 
Weniger
Nicht
 
Wichtig
Wichtig
Wichtig
Wichtig
Versicherungsschutz im Ausland
Alternativmedizin
Nichtkassenpflichtige Medikamente
Brillen, Kontaktlinsen
Beiträge an Fitnesscenter
Für Kinder: Zahnstellungskorrekturen

Eltern und Kinder bei der gleichen Krankenkasse
Oblig. Grundversicherung und Zusatzversicherungen bei der gleichen Krankenkasse


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Vertragsdauer:
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Berater:
       
weitere Bemerkungen :